Tiefe Sklerektomie - Guideline

Operationsindikation

• Primäres oder sekundäres Offenwinkelglaukom (inkl. Pseudoexfoliations- und Pigmentglaukom) mit ungenügender Drucksenkung unter maximaler Therapie
• Moderater Zieldruck (ca. 12–15 mmHg) und/oder erhöhtes Hypotonie-Risiko (z. B. hohe Myopie, jüngere Patient:innen, funktionelles Solo-Auge)
• Wunsch nach nicht-penetrierendem Verfahren mit rascherer visueller Rehabilitation
• Progrediente glaukomatöse Optikusneuropathie bzw. Augeninnendruck über dem individuellen Zieldruck trotz maximal tolerierter medikamentöser und/oder laserchirurgischer Therapie (SLT)

Differentialdiagnose / Kontraindikation

• Eng- oder Winkelblockglaukom (relative Kontraindikation, da die Präparation kammerwinkelnah erfolgt)
• Neovaskularisationsglaukom, floride Uveitis
• Voroperierte, stark vernarbte Bindehaut im geplanten Quadranten
• Unzureichende Möglichkeit zur postoperativen Nachkontrolle
• Bekannte Mitomycin-C-Unverträglichkeit

Alternative Therapie

• Ausschöpfen der topischen Kombinationstherapie, sofern Verträglichkeit und Adhärenz gegeben sind
• Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT), ggf. wiederholt
• Trabekulektomie, falls ein sehr tiefer, einstelliger Zieldruck benötigt wird; PreserFlo MicroShunt als standardisiertere Alternative bei mittlerem Zieldruckbereich

Präoperativ

• Diagnostik: Gonioskopie, Perimetrie, OCT Papille/RNFL, zentrale Hornhautdicke, Fotodokumentation
• Aufklärung inkl. Einverständniserklärung
  • Intraoperative Konversion zu Trabekulektomie bei Perforation der Trabekulo-Descemet-Membran
  • Möglichkeit einer postoperativen Nd:YAG-Goniopunktur, Rezidivrisiko
  • Hypotonie, flache Vorderkammer, Aderhauteffusion/-blutung (insgesamt seltener als bei der Trabekulektomie)
  • Filterkissen-Leck, Blebitis und lebenslanges, wenn auch geringes, Endophthalmitis-Risiko
  • Erfolg nicht garantiert; Zusatztherapie oder Re-Operation können nötig bleiben
• Antikoagulation: Anpassung gemäss hausinternem Standard, Rücksprache mit Zuweiser

Vorbereitung

• 3x Tetracain SDU® 1% Augentropfen (alle 5 Minuten)
• Desinfektion Lider/Zilien/Bindehautsack mit Hibidil®-Lösung

Operationsmaterial

Geräte

• OP-Mikroskop

Mehrweginstrumente

• Mikroskophandgriff
• Lidsperrer Bangerter
• Bulldog-Klemme (Traktionsnaht)
• Zirkel
• Westcott-Schere
• Nadelhalter Castroviejo
• Colibri-Pinzette
• Fadenpinzette McPherson 2x (Set)
• Diamant-Messer
• "Magic"-Pinzette

Einwegmaterial

• Katarakt Set
• Hibidil®-Lösung in Schale
• BSS-Lösung in SChale
• Lidocain 2% in 5ml Spritze (Kanüle scharf rosa 18 G)
• PE-HA Guard 2% (Epithelschutz)
• Markierstift
• Rapidocain 2% mit Epinephrin in 3ml Sprizte (Kanüle scharf gelb 30 G)
• MMC 0.4% auf Schwämmchen
• Faden 10-0 Monofil (Skleraflap), Vicryl® 8-0 (Bindehaut)
• Faden 4-0 Seide (Traktionsnaht)
• Vannas-Schere
• Tobradex® Augensalbe
• ggf. Protectalon 1.8% mit Tunnelierkanüle

Operationsvorgang

Tropfanästhesie mit Tetracain®-Augentropfen. Desinfektion der Lider und der Haut im Operationsbereich mit Hibidil®-Lösung, steriles Abdecken, Einsetzen des Lidsperrers. Desinfektion und Spülung des Bindehautsackes mit Hibidil®-Lösung resp. BSS.

Subkonjunktivale Anästhesie im superioren Quadranten mit Lidocain 1%. Traktionsnaht durch die paralimbale Hornhaut und Fixation am Lidhalter mittels Bulldog-Klemme. Eröffnen der Bindehaut superior mit der Westcott-Schere, Präparation eines fornixbasierten Bindehautflaps. Kautern der oberflächlichen episkleralen Gefässe. Anzeichnen eines ca. 5×5 mm grossen Skleraflaps, Schneiden des Flaps mit Hinge limbal. Freipräparation des oberflächlichen Flaps in ca. 200 µm Tiefe bis nach limbal, Abheben des Flaps.

Präparation eines kleineren, tieferen Flaps in ca. 400 µm Tiefe bis in das Hornhautstroma; Exzision dieses tiefen Flaps und Präparation eines Stroma-Spacers. Einlegen von MMC 0.2%-getränkten Schwämmchen für 3 Minuten, danach ausgiebiges Spülen mit BSS. Peeling der anterioren Wand des Schlemm-Kanals, bis Kammerwasser durch die verbliebene Trabekulo-Descemet-Membran ins Wundbett sickert.

Einsetzen des Stroma-Spacers senkrecht (perpendikulär) zum Limbus zur Offenhaltung des intraskleralen Sees. Lockeres, adaptierendes Verschliessen des oberflächlichen Flaps mit 10-0 Monofilnaht (bewusst filtrationsfördernd locker). Verschluss der Bindehaut mit Vicryl® 8-0. Tobradex® Augensalbe, Entfernen des Lidsperrers.

Postoperativ

• Tobradex® Augentropfen 6x/Tag und Augensalbe zur Nacht, im Verlauf ausschleichend nach Befund
• Analgesie (cave: ggf. anpassen an Körpergewicht und Leber-/Nierenwerte)
  • Paracetamol 500 mg Tablette 4x/Tag bis 8x/Tag (z. B. Dafalgan®)
  • Nichtsteroidales Antirheumatikum (z. B. Mefenaminsäure 500 mg Tablette 3x/Tag oder Ibuprofen 400 mg Tablette 4x/Tag)

Procedere

• 1. Tag: Visus, Tensio, Vorderkammertiefe, Beurteilung Filterkissen und Wundverhältnisse
• 1. Woche: Tensio, Filterkissenmorphologie, ggf. Anpassung der Steroidtherapie
• 4.–6. Woche: bei ungenügender Drucksenkung Nd:YAG-Laser-Goniopunktur der Trabekulo-Descemet-Membran erwägen
• 3 Monate: Tensio, Gesichtsfeld/OCT im Verlauf nach Ausgangsbefund
• Bei flacher Vorderkammer oder ausgeprägter Hypotonie: engmaschige Kontrolle, ggf. Vorderkammer-Reformation

Quellen

• European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition, 2025. eugs.org
• Jóhannesson G, et al. Guidelines for the management of open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol. 2024.
• Ergebnisse und Komplikationen nach tiefer Sklerektomie. Der Ophthalmologe, Springer.
• Vergleichsstudie PreserFlo MicroShunt vs. nicht-penetrierende tiefe Sklerektomie, 1-Jahres-Follow-up. Clin Ophthalmol (Dove Medical Press).
• Review of Ophthalmology. Patient Selection: Trab, Xen or PreserFlo.
• Glaucoma Today. Evolutions in Patient Selection, Sept/Oct 2025.
• Internes OP-Protokoll ONO (tiefe Sklerektomie), Augenzentrum ONO AG.