Operationsindikation
- Fortgeschrittenes Glaukom oder hohes Erblindungsrisiko mit Notwendigkeit sehr tiefer, einstelliger Zieldrucke (< 12 mmHg)
- Ungenügende Drucksenkung nach nicht-penetrierendem Verfahren (z. B. tiefe Sklerektomie) oder MIGS
- Sekundärglaukome mit Bedarf an maximaler Drucksenkung, sofern kein primäres Tube-Shunt-Setting vorliegt
- Progrediente glaukomatöse Optikusneuropathie bzw. Augeninnendruck über dem individuellen Zieldruck trotz maximal tolerierter medikamentöser und/oder laserchirurgischer Therapie (SLT)
- Zieldruck-Festlegung individuell nach Stadium (Papillenbefund, Gesichtsfelddefekt, Lebenserwartung) gemäss EGS-Systematik
Differentialdiagnose / Kontraindikation
- Aktive neovaskuläre oder entzündliche Genese ohne Vorbehandlung
- Ausgedehnt vernarbte Bindehaut (ggf. alternative Lokalisation oder Tube-Shunt erwägen)
- Floride okuläre Infektion/Blepharitis
- Unzureichende Möglichkeit zur postoperativen Nachkontrolle
- Bekannte Mitomycin-C-Unverträglichkeit
Alternative Therapie
- Ausschöpfen der topischen Kombinationstherapie, sofern Verträglichkeit und Adhärenz gegeben sind
- Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT), ggf. wiederholt
- Nicht-penetrierendes Verfahren (tiefe Sklerektomie) oder PreserFlo MicroShunt, falls ein weniger tiefer Zieldruck ausreicht und ein günstigeres Frühsicherheitsprofil gewünscht ist
Präoperativ
- Diagnostik: Gonioskopie, Perimetrie, OCT Papille/RNFL, zentrale Hornhautdicke, Fotodokumentation
- Aufklärung inkl. Einverständniserklärung
- Höheres Hypotonie-/Aderhauteffusionsrisiko als bei nicht-penetrierenden Verfahren
- Notwendigkeit engmaschiger postoperativer Kontrollen inkl. möglicher Laser-Fadenlyse und Needling
- Filterkissen-Leck, Blebitis und lebenslanges, wenn auch geringes, Endophthalmitis-Risiko
- Kataraktprogressionsrisiko, Visusschwankungen und vorübergehend verschwommenes Sehen in der Frühphase
- Erfolg nicht garantiert; Zusatztherapie oder Re-Operation können nötig bleiben
- Antikoagulation: Anpassung gemäss hausinternem Standard, Rücksprache mit Zuweiser
Vorbereitung
- 3x Tetracain SDU® 1% Augentropfen (alle 5 Minuten)
- Desinfektion Lider/Zilien/Bindehautsack mit Hibidil®-Lösung
Operationsmaterial
Geräte
Mehrweginstrumente
- Lidsperrer Bangerter
- Bulldog-Klemme (Traktionsnaht)
- Westcott-Schere, Vannas-Schere
- Hockeymesser, Kelly-Punch (Sklerostomie-Punch)
- Castroviejo-Nadelhalter
- Colibri-Pinzette, Fadenpinzette McPherson
Einwegmaterial
- Hibidil®-Lösung, BSS-Lösung
- Lidocain 1% subkonjunktival
- MMC 0.2–0.4 mg/ml auf Schwämmchen
- Faden 10-0 Nylon (Skleraflap, ggf. releasable sutures), Vicryl® 8-0/9-0 (Bindehaut)
- Tobradex® Augensalbe
Operationsvorgang
Tropfanästhesie, Desinfektion und steriles Abdecken. Subkonjunktivale Anästhesie superior mit Lidocain 1%. Traktionsnaht durch die paralimbale Hornhaut und Fixation am Lidhalter mittels Bulldog-Klemme. Präparation eines fornix- oder limbusbasierten Bindehaut-Tenon-Flaps im superioren Quadranten, sorgfältige Blutstillung.
Auflegen von MMC-getränkten Schwämmchen grossflächig unter Bindehaut/Tenon und dem geplanten Skleraflap für die individuell festgelegte Einwirkzeit (typischerweise 2–3 Minuten je nach Vernarbungsrisiko), anschliessend ausgiebiges Spülen mit BSS.
Anzeichnen und Präparation eines ca. 4×4 mm grossen, limbal gestielten Skleraflaps (ca. 1/3 Skleradicke, rechteckig oder dreieckig) bis in klare Hornhaut vorbereitet. Eröffnen der Vorderkammer unter dem Skleraflap. Anlage der Sklerostomie mittels Kelly-Punch oder Skalpell/Vannas-Schere. Periphere Iridektomie zur Vermeidung eines Irisprolapses bzw. einer Sklerostomie-Verlegung.
Readaptation des Skleraflaps mit 2–4 Einzelknopfnähten 10-0 Nylon, davon wahlweise als releasable sutures für die postoperative Fadenlyse; der Fluss über den Flap wird durch die Nahtspannung reguliert (dichter bei Frühhypotonie-Risiko, lockerer bei ungenügender Filtration). Wasserdichter Verschluss der Bindehaut mit fortlaufender oder Einzelknopfnaht (Vicryl® 8-0/9-0). Prüfung auf Filterkissenbildung und Dichtigkeit (Seidel-Test negativ). Tobradex® Augensalbe.
Postoperativ
- Topische Steroide initial hochfrequent (z. B. 4–6x/Tag), im Verlauf nach Filterkissenbefund ausschleichend
- Topisches Antibiotikum für die erste postoperative Woche
- Analgesie (cave: ggf. anpassen an Körpergewicht und Leber-/Nierenwerte)
- Paracetamol 500 mg Tablette 4x/Tag bis 8x/Tag (z. B. Dafalgan®)
- Nichtsteroidales Antirheumatikum (z. B. Mefenaminsäure 500 mg Tablette 3x/Tag oder Ibuprofen 400 mg Tablette 4x/Tag)
Procedere
- 1. Tag: Visus, Tensio, Vorderkammertiefe, Filterkissenbeurteilung, Aderhaut-/Netzhautkontrolle bei Hypotonie
- 1. Woche: Tensio, ggf. Laser-Fadenlyse oder Entfernung releasable sutures bei ungenügender Filtration; bei zu tiefem Druck Nahtverstärkung/Kompressionsverband erwägen
- 2.–3. Woche: Filterkissenmorphologie, ggf. Needling bei beginnender Vernarbung
- 1–3 Monate: Tensio, Gesichtsfeld/OCT im Verlauf, Reduktion/Absetzen der drucksenkenden Therapie nach Zielerreichung
Quellen
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition, 2025. eugs.org
- Jóhannesson G, et al. Guidelines for the management of open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol. 2024.
- EyeWiki (American Academy of Ophthalmology). Trabeculectomy.
- PRESERFLO MicroShunt implantation versus trabeculectomy for primary open-angle glaucoma: a two-year follow-up study. Eye and Vision, 2023.
- Review of Ophthalmology. Patient Selection: Trab, Xen or PreserFlo.
- Glaucoma Today. Evolutions in Patient Selection, Sept/Oct 2025.
