Scelta della procedura e principi comuni
Indicazioni comuni
- Neuropatia ottica glaucomatosa progressiva, oppure pressione intraoculare superiore alla pressione target individuale nonostante terapia medica e/o laser (SLT) massimale tollerata
- Intolleranza o scarsa aderenza alla terapia topica
- Definizione individuale della pressione target in base allo stadio (aspetto della papilla, difetto del campo visivo, aspettativa di vita) secondo la classificazione EGS
Scelta della procedura (basata su EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma)
- Trabeculectomia: procedura di riferimento quando sono necessarie pressioni target molto basse, a una cifra (< 12 mmHg), in particolare in presenza di danno avanzato o alto rischio di cecità. Massima riduzione pressoria pubblicata, ma gestione postoperatoria più intensiva (lisi delle suture, needling) e rischio più elevato di ipotonia/effusione coroideale.
- Sclerectomia profonda: procedura non penetrante con profilo di sicurezza più favorevole (minore ipotonia precoce, camera anteriore piatta meno frequente) per pressioni target moderate (circa 12–15 mmHg). Tasso di successo completo senza farmaci aggiuntivi leggermente inferiore rispetto alla trabeculectomia; goniopuntura Nd:YAG secondaria possibile in caso di riduzione pressoria insufficiente.
- PreserFlo MicroShunt: microshunt ab-esterno standardizzato, tecnicamente più semplice e più rapido della trabeculectomia (circa 60 contro 70 minuti), riduzione pressoria comparabile per target intermedi, ma revisione della bozza filtrante/needling più frequenti rispetto alla sclerectomia profonda.
- Tutte e tre le procedure possono essere impiegate come intervento primario o su occhi già trattati/cicatriziali (reintervento); in presenza di estesa cicatrizzazione congiuntivale, la probabilità di successo di tutte le procedure è ridotta.
Controindicazioni comuni
- Infezione oculare attiva/blefarite
- Impossibilità di garantire un adeguato follow-up postoperatorio
- Intolleranza nota alla mitomicina C
- Congiuntiva marcatamente cicatriziale e poco mobilizzabile nell'area chirurgica prevista (controindicazione relativa; scegliere la procedura caso per caso)
Elementi comuni del consenso informato
- Ipotonia, camera anteriore piatta, effusione/emorragia coroideale
- Perdita dalla bozza filtrante, blebite e rischio di endoftalmite per tutta la vita (seppur basso)
- Progressione della cataratta, necessità di interventi di revisione/needling
- Fluttuazioni visive e visione offuscata nella fase precoce, possibile diplopia transitoria
- Il successo non è garantito; possono restare necessarie terapie aggiuntive o un reintervento
1. Sclerectomia profonda
Indicazione
- Glaucoma ad angolo aperto primario o secondario (incluso pseudoesfoliativo e pigmentario) con riduzione pressoria insufficiente nonostante terapia massimale
- Pressione target moderata e/o rischio aumentato di ipotonia (ad es. miopia elevata, pazienti giovani, occhio unico funzionale)
- Preferenza per una procedura non penetrante con riabilitazione visiva più rapida
Diagnosi differenziale / controindicazioni
- Glaucoma ad angolo stretto o da chiusura d'angolo (controindicazione relativa, poiché la dissezione avviene in prossimità dell'angolo)
- Glaucoma neovascolare, uveite attiva
- Congiuntiva già operata e marcatamente cicatriziale nel quadrante previsto
Preoperatorio
- Accertamenti: gonioscopia, perimetria, OCT papilla/RNFL, pachimetria corneale centrale, documentazione fotografica
- Consenso informato con firma: conversione intraoperatoria in trabeculectomia in caso di perforazione della membrana trabeculo-descemetica, possibilità di goniopuntura Nd:YAG postoperatoria, rischio di recidiva
- Anticoagulazione: adattamento secondo lo standard interno, in accordo con il medico inviante
Preparazione
- Collirio di tetracaina SDU® 1% x3 (ogni 5 minuti)
- Disinfezione di palpebre/ciglia/sacco congiuntivale con soluzione Hibidil®
Materiale operatorio
Apparecchiature
Strumenti riutilizzabili
- Blefarostato di Bangerter
- Forbici di Westcott
- Coltello a mezzaluna (hockey)
- Portaaghi di Castroviejo
- Pinza Colibri, pinza per nodi McPherson
Materiale monouso
- Soluzione Hibidil®, soluzione BSS
- Lidocaina 1% sottocongiuntivale
- MMC 0,2% su spugnette
- Filo 10-0 monofilamento (lembo sclerale), Vicryl® 8-0 (congiuntiva)
- Pomata oftalmica Tobradex®
Tecnica chirurgica
Anestesia topica con collirio di tetracaina®. Disinfezione delle palpebre e della cute periorbitaria con soluzione Hibidil®, campo sterile, posizionamento del blefarostato. Disinfezione e irrigazione del sacco congiuntivale con soluzione Hibidil® o BSS.
Anestesia sottocongiuntivale nel quadrante superiore con lidocaina 1%. Apertura della congiuntiva superiormente con forbici di Westcott, dissezione di un lembo congiuntivale a base fornicale. Cauterizzazione dei vasi episclerali superficiali. Marcatura di un lembo sclerale di circa 5×5 mm, taglio del lembo con cerniera limbare. Dissezione del lembo superficiale fino a una profondità di circa 200 µm fino al limbus, sollevamento del lembo.
Dissezione di un lembo più piccolo e più profondo, fino a circa 400 µm, nello stroma corneale; escissione di questo lembo profondo e preparazione di uno spaziatore stromale. Applicazione di spugnette imbevute di MMC 0,2% per 3 minuti, seguita da abbondante irrigazione con BSS. Pelatura della parete anteriore del canale di Schlemm fino a quando l'umor acqueo trasuda attraverso la membrana trabeculo-descemetica residua nel letto chirurgico.
Posizionamento dello spaziatore stromale perpendicolarmente al limbus per mantenere aperto il lago intrasclerale. Chiusura lasca e adattativa del lembo superficiale con sutura monofilamento 10-0 (volutamente lasca per favorire la filtrazione). Chiusura della congiuntiva con Vicryl® 8-0. Pomata Tobradex®, rimozione del blefarostato.
Postoperatorio
- Collirio Tobradex® 6x/die e pomata alla sera, con riduzione progressiva secondo il quadro clinico
- Analgesia al bisogno: Dafalgan® 500 mg max. 8x/die, Mefenacid® 500 mg max. 3x/die
Follow-up
- Giorno 1: acuità visiva, tono oculare, profondità della camera anteriore, valutazione della bozza filtrante e della ferita
- 1a settimana: tono oculare, morfologia della bozza filtrante, eventuale adattamento della terapia steroidea
- 4a–6a settimana: in caso di riduzione pressoria insufficiente, considerare goniopuntura laser Nd:YAG della membrana trabeculo-descemetica
- 3 mesi: tono oculare, campo visivo/OCT rispetto al basale
- In caso di camera anteriore piatta o ipotonia marcata: controllo ravvicinato, eventuale riformazione della camera anteriore
2. Trabeculectomia
Indicazione
- Glaucoma avanzato o alto rischio di cecità con necessità di pressioni target molto basse, a una cifra
- Riduzione pressoria insufficiente dopo una procedura non penetrante (ad es. sclerectomia profonda) o un MIGS
- Glaucomi secondari che richiedono una riduzione pressoria massimale (in assenza di indicazione primaria a un tube-shunt)
Diagnosi differenziale / controindicazioni
- Eziologia neovascolare o infiammatoria attiva senza pretrattamento
- Congiuntiva estesamente cicatriziale (considerare una sede alternativa o un tube-shunt)
Preoperatorio
- Accertamenti: gonioscopia, perimetria, OCT papilla/RNFL, pachimetria corneale centrale, documentazione fotografica
- Consenso informato con firma: rischio più elevato di ipotonia/effusione coroideale rispetto alle procedure non penetranti, necessità di follow-up postoperatorio ravvicinato inclusa eventuale lisi laser delle suture e needling, rischio di progressione della cataratta
- Anticoagulazione: adattamento secondo lo standard interno, in accordo con il medico inviante
Preparazione
- Collirio di tetracaina SDU® 1% x3 (ogni 5 minuti)
- Disinfezione di palpebre/ciglia/sacco congiuntivale con soluzione Hibidil®
Materiale operatorio
Apparecchiature
Strumenti riutilizzabili
- Blefarostato di Bangerter
- Forbici di Westcott, forbici di Vannas
- Coltello a mezzaluna, punch di Kelly (per sclerostomia)
- Portaaghi di Castroviejo
- Pinza Colibri, pinza per nodi McPherson
Materiale monouso
- Soluzione Hibidil®, soluzione BSS
- Lidocaina 1% sottocongiuntivale
- MMC 0,2–0,4 mg/ml su spugnette
- Filo di nylon 10-0 (lembo sclerale, eventuali suture removibili), Vicryl® 8-0/9-0 (congiuntiva)
- Pomata oftalmica Tobradex®
Tecnica chirurgica
Anestesia topica, disinfezione e campo sterile come sopra. Anestesia sottocongiuntivale superiormente con lidocaina 1%. Dissezione di un lembo congiuntivo-tenoniano a base fornicale o limbare nel quadrante superiore, con emostasi accurata.
Applicazione di spugnette imbevute di MMC su un'ampia area sotto la congiuntiva/capsula di Tenone e sotto il lembo sclerale previsto, per il tempo di esposizione determinato individualmente (tipicamente 2–3 minuti in base al rischio di cicatrizzazione), seguita da abbondante irrigazione con BSS.
Marcatura e dissezione di un lembo sclerale a base limbare di circa 4×4 mm (circa 1/3 dello spessore sclerale, rettangolare o triangolare), preparato fino alla cornea trasparente. Apertura della camera anteriore sotto il lembo sclerale. Confezionamento della sclerostomia con punch di Kelly o bisturi/forbici di Vannas. Iridectomia periferica per prevenire il prolasso dell'iride o l'occlusione della sclerostomia.
Riaccostamento del lembo sclerale con 2–4 punti staccati di nylon 10-0, eventualmente come suture removibili per la lisi postoperatoria; il flusso attraverso il lembo è regolato dalla tensione delle suture (più stretta in caso di elevato rischio di ipotonia precoce, più lasca in caso di filtrazione insufficiente). Chiusura ermetica della congiuntiva con sutura continua o a punti staccati (Vicryl® 8-0/9-0). Verifica della formazione della bozza filtrante e della tenuta (test di Seidel negativo). Pomata Tobradex®.
Postoperatorio
- Steroidi topici inizialmente ad alta frequenza (ad es. 4–6x/die), con riduzione progressiva secondo l'aspetto della bozza filtrante
- Antibiotico topico per la prima settimana postoperatoria
- Analgesia al bisogno: Dafalgan® 500 mg max. 8x/die, Mefenacid® 500 mg max. 3x/die
Follow-up
- Giorno 1: acuità visiva, tono oculare, profondità della camera anteriore, valutazione della bozza filtrante, controllo coroideale/retinico in caso di ipotonia
- 1a settimana: tono oculare, lisi laser delle suture o rimozione delle suture removibili se la filtrazione è insufficiente; considerare rinforzo di sutura/bendaggio compressivo se la pressione è troppo bassa
- 2a–3a settimana: morfologia della bozza filtrante, needling in caso di cicatrizzazione iniziale
- 1–3 mesi: tono oculare, campo visivo/OCT, riduzione/sospensione della terapia ipotonizzante al raggiungimento del target
3. Impianto di MicroShunt PreserFlo
Indicazione
- Glaucoma ad angolo aperto primario, glaucoma pseudoesfoliativo e pigmentario con riduzione pressoria insufficiente nonostante terapia massimale
- Preferenza per una procedura standardizzata, più rapida della trabeculectomia, per una pressione target intermedia
- Alternativa nei pazienti a rischio aumentato di ipotonia precoce con procedure a gel-stent (materiale d'impianto non espandibile)
Diagnosi differenziale / controindicazioni
- Camera anteriore piatta, angolo stretto nell'area di impianto prevista
- Compliance postoperatoria insufficiente
- Intolleranza nota alla MMC
- Congiuntiva marcatamente cicatriziale nel quadrante previsto
Preoperatorio
- Accertamenti: gonioscopia, perimetria, OCT papilla/RNFL, pachimetria corneale centrale, documentazione fotografica
- Consenso informato con firma: rischio di needling della bozza filtrante (letteratura circa 8–15%), ipotonia precoce/effusione coroideale, necessità di revisione congiuntivale in caso di erosione sopra l'impianto
- Anticoagulazione: adattamento secondo lo standard interno, in accordo con il medico inviante
Preparazione
- Collirio di tetracaina SDU® 1% x3 (ogni 5 minuti)
- Disinfezione di palpebre/ciglia/sacco congiuntivale con soluzione Hibidil®
Materiale operatorio
Apparecchiature
Strumenti riutilizzabili
- Blefarostato di Bangerter
- Forbici di Westcott
- Pinza atraumatica senza denti (inserimento dello shunt)
- Portaaghi di Castroviejo
Materiale monouso
- Soluzione Hibidil®, soluzione BSS
- Lidocaina 1% sottocongiuntivale
- MMC 0,2–0,4 mg/ml su spugnette
- Impianto PreserFlo MicroShunt con applicatore/ago introduttore
- Filo di nylon 10-0 (chiusura congiuntivo-tenoniana), strisce di fluoresceina (test di Seidel)
- Pomata oftalmica Tobradex®
Tecnica chirurgica
Anestesia topica, disinfezione e campo sterile come sopra. Anestesia sottocongiuntivale in sede superonasale o superotemporale con lidocaina 1%. Confezionamento di una peritomia congiuntivo-tenoniana a base fornicale ampia circa 3–4 ore orarie nel quadrante scelto, con accurata disinserzione della capsula di Tenone ed emostasi.
Applicazione di spugnette imbevute di MMC sul letto episclerale per il tempo di esposizione determinato individualmente, seguita da abbondante irrigazione con BSS. Marcatura del punto di ingresso sclerale a circa 3 mm posteriormente al limbus. Confezionamento di un tunnel sclerale seguendo la curvatura del bulbo, con cambio di direzione dell'ago a livello del trabecolato, quindi ingresso in camera anteriore parallelamente al piano irideo con l'ago introduttore fornito.
Avanzamento dell'impianto MicroShunt (con il bevel orientato verso l'alto) lungo il tunnel fino a quando le alette di fissaggio sono appena inserite nel tunnel sclerale distale; circa 2–3 mm dell'impianto devono trovarsi in camera anteriore. Verifica del flusso di umor acqueo all'estremità distale dello stelo; in assenza di flusso, può essere eseguito un priming tramite cannula da camera anteriore.
Riposizionamento della congiuntiva e della capsula di Tenone sopra l'impianto evitando un'ostruzione distale, chiusura ermetica (punti staccati o a materassaio con nylon 10-0, oppure sutura continua). Verifica della tenuta con strisce di fluoresceina (test di Seidel negativo). Pomata Tobradex®.
Postoperatorio
- Steroidi topici inizialmente ad alta frequenza, con riduzione progressiva secondo l'aspetto della bozza filtrante
- Antibiotico topico per la prima settimana postoperatoria
- Analgesia al bisogno: Dafalgan® 500 mg max. 8x/die, Mefenacid® 500 mg max. 3x/die
Follow-up
- Giorno 1: acuità visiva, tono oculare, profondità della camera anteriore, valutazione della bozza filtrante e della posizione dell'impianto
- 1a settimana: tono oculare, morfologia della bozza filtrante; considerare needling precoce in caso di segni di incapsulamento
- 2a–4a settimana: follow-up della bozza filtrante, needling con 5-FU se necessario in caso di filtrazione insufficiente
- 1–3 mesi: tono oculare, campo visivo/OCT, riduzione/sospensione della terapia ipotonizzante al raggiungimento del target
Informazioni aggiuntive
Quali sono le differenze tra le tre procedure secondo i dati pubblicati?
Nelle coorti comparative, la trabeculectomia raggiunge in media le pressioni più basse (circa 12 mmHg dopo 3–5 anni, tasso di fallimento circa 28% a 3 anni), con il follow-up più intensivo. Nei dati a 2 anni, PreserFlo raggiunge tassi di successo qualificato di circa il 79% (IOP da circa 20 a 12 mmHg), con tempo operatorio più breve ma needling della bozza filtrante più frequente rispetto alla sclerectomia profonda. Dati comparativi diretti a 1 anno tra PreserFlo e sclerectomia profonda mostrano una riduzione pressoria comparabile, ma un tasso di successo completo (senza farmaci aggiuntivi) più elevato per la sclerectomia profonda.
Quando considerare una conversione o una combinazione?
In caso di perforazione intraoperatoria della membrana trabeculo-descemetica durante una sclerectomia profonda, è possibile la conversione in trabeculectomia classica. Tutte e tre le procedure possono essere combinate con la facoemulsificazione (adattare individualmente sequenza, pressione target e dosaggio di MMC).
Fonti
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th/6th Edition. eugs.org
- Jóhannesson G, et al. Guidelines for the management of open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol. 2024.
- EyeWiki (American Academy of Ophthalmology). Trabeculectomy; PreserFlo Ab-Externo MicroShunt.
- Studio comparativo PreserFlo MicroShunt vs sclerectomia profonda non penetrante, follow-up a 1 anno. Clin Ophthalmol (Dove Medical Press).
- PRESERFLO MicroShunt implantation versus trabeculectomy for primary open-angle glaucoma: a two-year follow-up study. Eye and Vision, 2023.
- Review of Ophthalmology. Patient Selection: Trab, Xen or PreserFlo.
- Glaucoma Today. Evolutions in Patient Selection, Sept/Oct 2025.
- Protocollo operatorio interno ONO (sclerectomia profonda), Augenzentrum ONO AG.
