Glaukomoperation Guideline ONO

Verfahrenswahl und gemeinsame Grundlagen

Gemeinsame Indikation

• Progrediente glaukomatöse Optikusneuropathie bzw. Augeninnendruck über dem individuellen Zieldruck trotz maximal tolerierter medikamentöser und/oder laserchirurgischer Therapie (SLT)
• Unverträglichkeit oder ungenügende Adhärenz der topischen Therapie
• Zieldruck-Festlegung individuell nach Stadium (Papillenbefund, Gesichtsfelddefekt, Lebenserwartung) gemäss EGS-Systematik

Verfahrenswahl (angelehnt an EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma)

• Trabekulektomie: Referenzverfahren, wenn sehr tiefe, einstellige Zieldrucke (< 12 mmHg) benötigt werden, insbesondere bei fortgeschrittenem Schaden oder hohem Erblindungsrisiko. Höchste publizierte Drucksenkung, aber intensivste postoperative Führung (Fadenlyse, Needling) und höchstes Hypotonie-/Aderhauteffusionsrisiko.
• Tiefe Sklerektomie: nicht-penetrierendes Verfahren mit günstigerem Sicherheitsprofil (weniger Frühhypotonie, seltener flache Vorderkammer) bei moderaten Zieldrucken (ca. 12–15 mmHg). Etwas geringere komplette Erfolgsrate ohne Zusatzmedikation als Trabekulektomie; bei ungenügender Drucksenkung sekundäre Nd:YAG-Goniopunktur möglich.
• PreserFlo MicroShunt: standardisierter ab-externo Mikroshunt, technisch einfacher und kürzer als Trabekulektomie (ca. 60 vs. 70 Minuten), vergleichbare Drucksenkung in mittleren Zielbereichen, jedoch häufiger Bleb-Revision/Needling als bei tiefer Sklerektomie.
• Alle drei Verfahren können primär oder bei vorbehandelten/vernarbten Augen (Re-Operation) eingesetzt werden; bei ausgedehnter konjunktivaler Vernarbung ist die Erfolgswahrscheinlichkeit aller Verfahren reduziert.

Gemeinsame Kontraindikationen

• Floride okuläre Infektion/Blepharitis
• Unzureichende Möglichkeit zur postoperativen Nachkontrolle
• Bekannte Mitomycin-C-Unverträglichkeit
• Stark vernarbte, wenig mobilisierbare Bindehaut im geplanten OP-Areal (relative Kontraindikation, Verfahren dann individuell wählen)

Gemeinsame Aufklärungsinhalte

• Hypotonie, flache Vorderkammer, Aderhauteffusion/-blutung
• Filterkissen-Leck, Blebitis und lebenslanges (wenn auch geringes) Endophthalmitis-Risiko
• Kataraktprogression, Notwendigkeit von Revisionseingriffen/Needling
• Visusschwankungen und verschwommenes Sehen in der Frühphase, vorübergehende Diplopie möglich
• Erfolg nicht garantiert; Zusatztherapie oder Re-Operation können nötig bleiben

1. Tiefe Sklerektomie

Indikation

• Primäres oder sekundäres Offenwinkelglaukom (inkl. Pseudoexfoliations- und Pigmentglaukom) mit ungenügender Drucksenkung unter maximaler Therapie
• Moderater Zieldruck und/oder erhöhtes Hypotonie-Risiko (z.B. hohe Myopie, jüngere Patienten, Solo-Auge)
• Wunsch nach nicht-penetrierendem Verfahren mit rascherer visueller Rehabilitation

Differentialdiagnose / Kontraindikation

• Engwinkel- oder Winkelblockglaukom (relative Kontraindikation, da Präparation kammerwinkelnah erfolgt)
• Neovaskularisationsglaukom, floride Uveitis
• Voroperierte, stark vernarbte Bindehaut im geplanten Quadranten

Präoperativ

• Diagnostik: Gonioskopie, Perimetrie, OCT Papille/RNFL, zentrale Hornhautdicke, Fotodokumentation
• Aufklärung inkl. Einverständniserklärung: intraoperative Konversion zu Trabekulektomie bei Perforation der Trabekulo-Descemet-Membran, Möglichkeit einer postoperativen Nd:YAG-Goniopunktur, Rezidivrisiko
• Antikoagulation: Anpassung gemäss hausinternem Standard, Rücksprache mit Zuweiser

Vorbereitung

• 3x Tetracain SDU® 1% Augentropfen (alle 5 Minuten)
• Desinfektion Lider/Zilien/Bindehautsack mit Hibidil®-Lösung

Operationsmaterial

Geräte

• OP-Mikroskop

Mehrweginstrumente

• Lidsperrer Bangerter
• Westcott-Schere
• Hockeymesser
• Castroviejo-Nadelhalter
• Colibri-Pinzette, Fadenpinzette McPherson

Einwegmaterial

• Hibidil®-Lösung, BSS-Lösung
• Lidocain 1% subkonjunktival
• MMC 0.2% auf Schwämmchen
• Faden 10-0 Monofil (Skleraflap), Vicryl® 8-0 (Bindehaut)
• Tobradex® Augensalbe

Operationsvorgang

Tropfanästhesie mit Tetracain®-Augentropfen. Desinfektion der Lider und der Haut im Operationsbereich mit Hibidil®-Lösung, steriles Abdecken, Einsetzen des Lidsperrers. Desinfektion und Spülung des Bindehautsackes mit Hibidil®-Lösung resp. BSS.

Subkonjunktivale Anästhesie im superioren Quadranten mit Lidocain 1%. Eröffnen der Bindehaut superior mit der Westcott-Schere, Präparation eines fornixbasierten Bindehautflaps. Kautern der oberflächlichen episkleralen Gefässe. Anzeichnen eines ca. 5×5 mm grossen Skleraflaps, Schneiden des Flaps mit Hinge limbal. Freipräparation des oberflächlichen Flaps in ca. 200 µm Tiefe bis nach limbal, Abheben des Flaps.

Präparation eines kleineren, tieferen Flaps in ca. 400 µm Tiefe bis in das Hornhautstroma; Exzision dieses tiefen Flaps und Präparation eines Stroma-Spacers. Einlegen von MMC 0.2%-getränkten Schwämmchen für 3 Minuten, danach ausgiebiges Spülen mit BSS. Peeling der anterioren Wand des Schlemm-Kanals, bis Kammerwasser durch die verbliebene Trabekulo-Descemet-Membran ins Wundbett sickert.

Einsetzen des Stroma-Spacers senkrecht (perpendikulär) zum Limbus zur Offenhaltung des intraskleralen Sees. Lockeres, adaptierendes Verschliessen des oberflächlichen Flaps mit 10-0 Monofilnaht (bewusst filtrationsfördernd locker). Verschluss der Bindehaut mit Vicryl® 8-0. Tobradex® Augensalbe, Entfernen des Lidsperrers.

Postoperativ

• Tobradex® Augentropfen 6x/Tag und Augensalbe zur Nacht, im Verlauf ausschleichend nach Befund
• Schmerzreserve: Dafalgan® 500 mg max. 8x/Tag, Mefenacid® 500 mg max. 3x/Tag

Procedere

• 1. Tag: Visus, Tensio, Vorderkammertiefe, Beurteilung Filterkissen und Wundverhältnisse
• 1. Woche: Tensio, Filterkissenmorphologie, ggf. Anpassung Steroidtherapie
• 4.–6. Woche: bei ungenügender Drucksenkung Nd:YAG-Laser-Goniopunktur der Trabekulo-Descemet-Membran erwägen
• 3 Monate: Tensio, Gesichtsfeld/OCT im Verlauf nach Ausgangsbefund
• Bei flacher Vorderkammer oder ausgeprägter Hypotonie: engmaschige Kontrolle, ggf. Vorderkammer-Reformation

2. Trabekulektomie

Indikation

• Fortgeschrittenes Glaukom oder hohes Erblindungsrisiko mit Notwendigkeit sehr tiefer, einstelliger Zieldrucke
• Ungenügende Drucksenkung nach nicht-penetrierendem Verfahren (z.B. tiefe Sklerektomie) oder MIGS
• Sekundärglaukome mit Bedarf an maximaler Drucksenkung (sofern kein primäres Tube-Shunt-Setting vorliegt)

Differentialdiagnose / Kontraindikation

• Aktive neovaskuläre oder entzündliche Genese ohne Vorbehandlung
• Ausgedehnt vernarbte Bindehaut (ggf. alternative Lokalisation oder Tube-Shunt erwägen)

Präoperativ

• Diagnostik: Gonioskopie, Perimetrie, OCT Papille/RNFL, zentrale Hornhautdicke, Fotodokumentation
• Aufklärung inkl. Einverständniserklärung: höheres Hypotonie-/Aderhauteffusionsrisiko als bei nicht-penetrierenden Verfahren, Notwendigkeit engmaschiger postoperativer Kontrollen inkl. möglicher Laser-Fadenlyse und Needling, Kataraktprogressionsrisiko
• Antikoagulation: Anpassung gemäss hausinternem Standard, Rücksprache mit Zuweiser

Vorbereitung

• 3x Tetracain SDU® 1% Augentropfen (alle 5 Minuten)
• Desinfektion Lider/Zilien/Bindehautsack mit Hibidil®-Lösung

Operationsmaterial

Geräte

• OP-Mikroskop

Mehrweginstrumente

• Lidsperrer Bangerter
• Westcott-Schere, Vannas-Schere
• Hockeymesser, Kelly-Punch (Sklerostomie-Punch)
• Castroviejo-Nadelhalter
• Colibri-Pinzette, Fadenpinzette McPherson

Einwegmaterial

• Hibidil®-Lösung, BSS-Lösung
• Lidocain 1% subkonjunktival
• MMC 0.2–0.4 mg/ml auf Schwämmchen
• Faden 10-0 Nylon (Skleraflap, ggf. releasable sutures), Vicryl® 8-0/9-0 (Bindehaut)
• Tobradex® Augensalbe

Operationsvorgang

Tropfanästhesie, Desinfektion und steriles Abdecken wie oben. Subkonjunktivale Anästhesie superior mit Lidocain 1%. Präparation eines fornix- oder limbusbasierten Bindehaut-Tenon-Flaps im superioren Quadranten, sorgfältige Blutstillung.

Auflegen von MMC-getränkten Schwämmchen grossflächig unter Bindehaut/Tenon und dem geplanten Skleraflap für die individuell festgelegte Einwirkzeit (typischerweise 2–3 Minuten je nach Vernarbungsrisiko), anschliessend ausgiebiges Spülen mit BSS.

Anzeichnen und Präparation eines ca. 4×4 mm grossen, limbal gestielten Skleraflaps (ca. 1/3 Skleradicke, rechteckig oder dreieckig) bis in klare Hornhaut vorbereitet. Eröffnen der Vorderkammer unter dem Skleraflap. Anlage der Sklerostomie mittels Kelly-Punch oder Skalpell/Vannas-Schere. Periphere Iridektomie zur Vermeidung eines Irisprolapses bzw. einer Sklerostomie-Verlegung.

Readaptation des Skleraflaps mit 2–4 Einzelknopfnähten 10-0 Nylon, davon wahlweise als releasable sutures für die postoperative Fadenlyse; Fluss über den Flap wird durch Nahtspannung reguliert (dichter bei Frühhypotonie-Risiko, lockerer bei ungenügender Filtration). Wasserdichter Verschluss der Bindehaut mit fortlaufender oder Einzelknopfnaht (Vicryl® 8-0/9-0). Prüfung auf Filterkissenbildung und Dichtigkeit (Seidel-Test negativ). Tobradex® Augensalbe.

Postoperativ

• Topische Steroide initial hochfrequent (z.B. 4–6x/Tag), im Verlauf nach Filterkissenbefund ausschleichend
• Topisches Antibiotikum für die erste postoperative Woche
• Schmerzreserve: Dafalgan® 500 mg max. 8x/Tag, Mefenacid® 500 mg max. 3x/Tag

Procedere

• 1. Tag: Visus, Tensio, Vorderkammertiefe, Filterkissenbeurteilung, Aderhaut-/Netzhautkontrolle bei Hypotonie
• 1. Woche: Tensio, ggf. Laser-Fadenlyse oder Entfernung releasable sutures bei ungenügender Filtration; bei zu tiefem Druck Nahtverstärkung/Kompressionsverband erwägen
• 2.–3. Woche: Filterkissenmorphologie, ggf. Needling bei beginnender Vernarbung
• 1–3 Monate: Tensio, Gesichtsfeld/OCT im Verlauf, Reduktion/Absetzen der drucksenkenden Therapie nach Zielerreichung

3. PreserFlo MicroShunt-Implantation

Indikation

• Primäres Offenwinkelglaukom, Pseudoexfoliations- und Pigmentglaukom mit ungenügender Drucksenkung unter maximaler Therapie
• Wunsch nach standardisiertem, im Vergleich zur Trabekulektomie kürzerem Eingriff bei mittlerem Zieldruckbereich
• Alternative bei Patienten mit erhöhtem Frühhypotonie-Risiko unter Gel-Stent-Verfahren (nicht-expandierendes Implantatmaterial)

Differentialdiagnose / Kontraindikation

• Flache Vorderkammer, enger Kammerwinkel im geplanten Implantationsareal
• Unzureichende postoperative Compliance
• Bekannte MMC-Unverträglichkeit
• Ausgeprägt vernarbte Bindehaut im geplanten Quadranten

Präoperativ

• Diagnostik: Gonioskopie, Perimetrie, OCT Papille/RNFL, zentrale Hornhautdicke, Fotodokumentation
• Aufklärung inkl. Einverständniserklärung: Bleb-Needling-Risiko (Literatur ca. 8–15 %), Frühhypotonie/Aderhauteffusion, Notwendigkeit einer Bindehautrevision bei Erosion über dem Implantat
• Antikoagulation: Anpassung gemäss hausinternem Standard, Rücksprache mit Zuweiser

Vorbereitung

• 3x Tetracain SDU® 1% Augentropfen (alle 5 Minuten)
• Desinfektion Lider/Zilien/Bindehautsack mit Hibidil®-Lösung

Operationsmaterial

Geräte

• OP-Mikroskop

Mehrweginstrumente

• Lidsperrer Bangerter
• Westcott-Schere
• Zahnlose Fasspinzette (Shunt-Insertion)
• Castroviejo-Nadelhalter

Einwegmaterial

• Hibidil®-Lösung, BSS-Lösung
• Lidocain 1% subkonjunktival
• MMC 0.2–0.4 mg/ml auf Schwämmchen
• PreserFlo MicroShunt-Implantat mit Applikator/Einführnadel
• Faden 10-0 Nylon (Bindehaut-/Tenonverschluss), Fluoreszein-Streifen (Seidel-Test)
• Tobradex® Augensalbe

Operationsvorgang

Tropfanästhesie, Desinfektion und steriles Abdecken wie oben. Subkonjunktivale Anästhesie superonasal oder superotemporal mit Lidocain 1%. Anlage einer ca. 3–4 Uhrzeiten breiten, fornixbasierten Bindehaut-Tenon-Peritomie im gewählten Quadranten, sorgfältige Disinsertion der Tenon-Kapsel und Blutstillung.

Auflegen von MMC-getränkten Schwämmchen auf das episklerale Wundbett für die individuell festgelegte Einwirkzeit, anschliessend ausgiebiges Spülen mit BSS. Markierung des Skleraeintrittspunkts ca. 3 mm posterior des Limbus. Anlage eines Skleratunnels entlang der Bulbuskrümmung mit Änderung der Stichrichtung auf Höhe des Trabekelwerks, danach Eintritt in die Vorderkammer parallel zur Irisebene mit der mitgelieferten Einführnadel.

Vorschieben des MicroShunt-Implantats (Bevel nach oben orientiert) entlang des Tunnels, bis die Fixierungsflügel knapp im distalen Skleratunnel versenkt sind; ca. 2–3 mm des Implantats sollen intrakameral zu liegen kommen. Verifikation des Kammerwasserflusses am distalen Schaftende; bei fehlendem Fluss ggf. Priming über eine Vorderkammerkanüle.

Reposition von Bindehaut und Tenon-Kapsel über dem Implantat unter Vermeidung einer distalen Obstruktion, wasserdichter Verschluss (Einzelknopf- oder Matratzennähte 10-0 Nylon bzw. fortlaufende Naht). Dichtigkeitsprüfung mittels Fluoreszeinstreifen (Seidel-Test negativ). Tobradex® Augensalbe.

Postoperativ

• Topische Steroide initial hochfrequent, im Verlauf nach Filterkissenbefund ausschleichend
• Topisches Antibiotikum für die erste postoperative Woche
• Schmerzreserve: Dafalgan® 500 mg max. 8x/Tag, Mefenacid® 500 mg max. 3x/Tag

Procedere

• 1. Tag: Visus, Tensio, Vorderkammertiefe, Beurteilung Filterkissen und Implantatlage
• 1. Woche: Tensio, Filterkissenmorphologie; bei Zeichen einer beginnenden Verkapselung frühzeitiges Needling erwägen
• 2.–4. Woche: Verlaufskontrolle Filterkissen, ggf. Needling mit 5-FU bei insuffizienter Filtration
• 1–3 Monate: Tensio, Gesichtsfeld/OCT im Verlauf, Reduktion/Absetzen der drucksenkenden Therapie nach Zielerreichung

Sonstiges

Wie unterscheiden sich die drei Verfahren in der publizierten Evidenz?

In vergleichenden Kohorten zeigt die Trabekulektomie im Mittel die tiefsten erreichten Druckwerte (nach 3–5 Jahren ca. 12 mmHg, Versagensrate ca. 28 % nach 3 Jahren), bei intensivster Nachsorge. PreserFlo erreicht in 2-Jahres-Daten qualifizierte Erfolgsraten um 79 % (IOD ca. 20 → 12 mmHg), bei kürzerer Operationszeit, aber häufigerem Bleb-Needling als die tiefe Sklerektomie. Direkt vergleichende 1-Jahres-Daten zu PreserFlo vs. tiefer Sklerektomie zeigen eine vergleichbare Drucksenkung, jedoch eine höhere komplette Erfolgsrate (ohne Zusatzmedikation) für die tiefe Sklerektomie.

Wann Konversion/Kombination erwägen?

Bei intraoperativer Perforation der Trabekulo-Descemet-Membran während einer tiefen Sklerektomie ist die Konversion zur klassischen Trabekulektomie möglich. Alle drei Verfahren können mit einer Phakoemulsifikation kombiniert werden (Reihenfolge, Zieldruck und MMC-Dosierung individuell anpassen).

Quellen

• European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th/6th Edition. eugs.org
• Jóhannesson G, et al. Guidelines for the management of open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol. 2024.
• EyeWiki (American Academy of Ophthalmology). Trabeculectomy; PreserFlo Ab-Externo MicroShunt.
• Vergleichsstudie PreserFlo MicroShunt vs. nicht-penetrierende tiefe Sklerektomie, 1-Jahres-Follow-up. Clin Ophthalmol (Dove Medical Press).
• PRESERFLO MicroShunt implantation versus trabeculectomy for primary open-angle glaucoma: a two-year follow-up study. Eye and Vision, 2023.
• Review of Ophthalmology. Patient Selection: Trab, Xen or PreserFlo.
• Glaucoma Today. Evolutions in Patient Selection, Sept/Oct 2025.
• Internes OP-Protokoll ONO (tiefe Sklerektomie), Augenzentrum ONO AG.