Choix de la procédure et principes communs
Indications communes
- Neuropathie optique glaucomateuse évolutive, ou pression intraoculaire supérieure à la pression cible individuelle malgré un traitement médical et/ou laser (SLT) maximal toléré
- Intolérance ou observance insuffisante du traitement topique
- Détermination individuelle de la pression cible selon le stade (aspect de la papille, déficit du champ visuel, espérance de vie) selon la classification EGS
Choix de la procédure (selon les Terminology and Guidelines for Glaucoma de l'EGS)
- Trabéculectomie : procédure de référence lorsque des pressions cibles très basses, à un chiffre (< 12 mmHg), sont nécessaires, en particulier en cas d'atteinte avancée ou de risque élevé de cécité. Réduction tensionnelle la plus importante publiée, mais suivi postopératoire le plus intensif (lyse des sutures, needling) et risque le plus élevé d'hypotonie/effusion choroïdienne.
- Sclérectomie profonde : procédure non pénétrante au profil de sécurité plus favorable (moins d'hypotonie précoce, chambre antérieure plate moins fréquente) pour des pressions cibles modérées (env. 12–15 mmHg). Taux de succès complet sans médication additionnelle légèrement inférieur à celui de la trabéculectomie ; goniopuncture Nd:YAG secondaire possible en cas de réduction tensionnelle insuffisante.
- PreserFlo MicroShunt : microshunt ab-externo standardisé, techniquement plus simple et plus rapide que la trabéculectomie (env. 60 contre 70 minutes), réduction tensionnelle comparable dans les cibles moyennes, mais révision de bulle/needling plus fréquents qu'avec la sclérectomie profonde.
- Les trois procédures peuvent être utilisées en première intention ou sur des yeux prétraités/cicatriciels (ré-intervention) ; en cas de cicatrisation conjonctivale étendue, les chances de succès de toutes les procédures sont réduites.
Contre-indications communes
- Infection oculaire active/blépharite
- Impossibilité d'assurer un suivi postopératoire adéquat
- Intolérance connue à la mitomycine C
- Conjonctive fortement cicatricielle et peu mobilisable dans la zone opératoire prévue (contre-indication relative ; choisir la procédure au cas par cas)
Éléments communs du consentement éclairé
- Hypotonie, chambre antérieure plate, effusion/hémorragie choroïdienne
- Fuite de la bulle de filtration, blébite et risque d'endophtalmie à vie (bien que faible)
- Progression de la cataracte, nécessité d'interventions de révision/needling
- Fluctuations visuelles et vision floue en phase précoce, diplopie transitoire possible
- Le succès n'est pas garanti ; un traitement complémentaire ou une ré-intervention peuvent rester nécessaires
1. Sclérectomie profonde
Indication
- Glaucome à angle ouvert primaire ou secondaire (y compris pseudo-exfoliatif et pigmentaire) avec réduction tensionnelle insuffisante malgré un traitement maximal
- Pression cible modérée et/ou risque accru d'hypotonie (p. ex. forte myopie, patients jeunes, œil fonctionnellement unique)
- Souhait d'une procédure non pénétrante avec réhabilitation visuelle plus rapide
Diagnostic différentiel / contre-indications
- Glaucome à angle étroit ou par fermeture de l'angle (contre-indication relative, la dissection se faisant à proximité de l'angle)
- Glaucome néovasculaire, uvéite active
- Conjonctive déjà opérée et fortement cicatricielle dans le quadrant prévu
Préopératoire
- Bilan : gonioscopie, périmétrie, OCT papille/RNFL, pachymétrie cornéenne centrale, documentation photographique
- Information et consentement écrit : conversion peropératoire en trabéculectomie en cas de perforation de la membrane trabéculo-descemetique, possibilité de goniopuncture Nd:YAG postopératoire, risque de récidive
- Anticoagulation : adaptation selon le standard interne, en concertation avec le médecin adressant
Préparation
- Collyre de tétracaïne SDU® 1 % x3 (toutes les 5 minutes)
- Désinfection des paupières/cils/cul-de-sac conjonctival avec solution Hibidil®
Matériel opératoire
Appareils
Instruments réutilisables
- Blépharostat de Bangerter
- Ciseaux de Westcott
- Couteau en croissant (hockey)
- Porte-aiguille de Castroviejo
- Pince Colibri, pince à nouer McPherson
Matériel à usage unique
- Solution Hibidil®, solution BSS
- Lidocaïne 1 % sous-conjonctivale
- MMC 0,2 % sur éponges
- Fil 10-0 monofilament (volet scléral), Vicryl® 8-0 (conjonctive)
- Pommade ophtalmique Tobradex®
Déroulement de l'intervention
Anesthésie topique par collyre de tétracaïne®. Désinfection des paupières et de la peau péri-oculaire avec solution Hibidil®, champ stérile, mise en place du blépharostat. Désinfection et rinçage du cul-de-sac conjonctival avec solution Hibidil® ou BSS.
Anesthésie sous-conjonctivale dans le quadrant supérieur avec lidocaïne 1 %. Ouverture de la conjonctive en supérieur aux ciseaux de Westcott, dissection d'un volet conjonctival à base fornicéale. Cautérisation des vaisseaux épiscléraux superficiels. Marquage d'un volet scléral d'environ 5×5 mm, découpe du volet avec charnière limbique. Dissection du volet superficiel sur une profondeur d'environ 200 µm jusqu'au limbe, soulèvement du volet.
Dissection d'un volet plus petit et plus profond, sur environ 400 µm, jusque dans le stroma cornéen ; excision de ce volet profond et préparation d'un espaceur stromal. Application d'éponges imbibées de MMC 0,2 % pendant 3 minutes, puis rinçage abondant au BSS. Pelage de la paroi antérieure du canal de Schlemm jusqu'à ce que l'humeur aqueuse suinte à travers la membrane trabéculo-descemetique restante dans le lit opératoire.
Mise en place de l'espaceur stromal perpendiculairement au limbe pour maintenir ouvert le lac intrascléral. Fermeture lâche et adaptative du volet superficiel avec un fil monofilament 10-0 (volontairement lâche pour favoriser la filtration). Fermeture de la conjonctive au Vicryl® 8-0. Pommade Tobradex®, retrait du blépharostat.
Postopératoire
- Collyre Tobradex® 6x/jour et pommade le soir, dégression progressive selon l'évolution
- Antalgie de réserve : Dafalgan® 500 mg max. 8x/jour, Mefenacid® 500 mg max. 3x/jour
Suivi
- Jour 1 : acuité visuelle, tonus oculaire, profondeur de la chambre antérieure, évaluation de la bulle et de la plaie
- Semaine 1 : tonus oculaire, morphologie de la bulle, adaptation éventuelle de la corticothérapie
- Semaines 4–6 : envisager une goniopuncture au laser Nd:YAG de la membrane trabéculo-descemetique en cas de réduction tensionnelle insuffisante
- 3 mois : tonus oculaire, champ visuel/OCT selon l'état initial
- En cas de chambre antérieure plate ou d'hypotonie marquée : contrôle rapproché, reformation de la chambre antérieure si nécessaire
2. Trabéculectomie
Indication
- Glaucome avancé ou risque élevé de cécité nécessitant des pressions cibles très basses, à un chiffre
- Réduction tensionnelle insuffisante après une procédure non pénétrante (p. ex. sclérectomie profonde) ou un MIGS
- Glaucomes secondaires nécessitant une réduction tensionnelle maximale (en l'absence d'indication première à un tube-shunt)
Diagnostic différentiel / contre-indications
- Étiologie néovasculaire ou inflammatoire active non prétraitée
- Conjonctive largement cicatricielle (envisager un autre site ou un tube-shunt)
Préopératoire
- Bilan : gonioscopie, périmétrie, OCT papille/RNFL, pachymétrie cornéenne centrale, documentation photographique
- Information et consentement écrit : risque d'hypotonie/effusion choroïdienne plus élevé qu'avec les procédures non pénétrantes, nécessité d'un suivi postopératoire rapproché incluant une éventuelle lyse laser des sutures et un needling, risque de progression de la cataracte
- Anticoagulation : adaptation selon le standard interne, en concertation avec le médecin adressant
Préparation
- Collyre de tétracaïne SDU® 1 % x3 (toutes les 5 minutes)
- Désinfection des paupières/cils/cul-de-sac conjonctival avec solution Hibidil®
Matériel opératoire
Appareils
Instruments réutilisables
- Blépharostat de Bangerter
- Ciseaux de Westcott, ciseaux de Vannas
- Couteau en croissant, pince-emporte-pièce de Kelly (pour sclérostomie)
- Porte-aiguille de Castroviejo
- Pince Colibri, pince à nouer McPherson
Matériel à usage unique
- Solution Hibidil®, solution BSS
- Lidocaïne 1 % sous-conjonctivale
- MMC 0,2–0,4 mg/ml sur éponges
- Fil de nylon 10-0 (volet scléral, sutures ajustables le cas échéant), Vicryl® 8-0/9-0 (conjonctive)
- Pommade ophtalmique Tobradex®
Déroulement de l'intervention
Anesthésie topique, désinfection et champ stérile comme ci-dessus. Anesthésie sous-conjonctivale en supérieur avec lidocaïne 1 %. Dissection d'un volet conjonctivo-ténonien à base fornicéale ou limbique dans le quadrant supérieur, avec hémostase soigneuse.
Application d'éponges imbibées de MMC sur une large zone sous la conjonctive/capsule de Tenon et sous le volet scléral prévu, pendant le temps d'exposition déterminé individuellement (typiquement 2–3 minutes selon le risque de cicatrisation), puis rinçage abondant au BSS.
Marquage et dissection d'un volet scléral à base limbique d'environ 4×4 mm (env. 1/3 de l'épaisseur sclérale, rectangulaire ou triangulaire), préparé jusque dans la cornée claire. Ouverture de la chambre antérieure sous le volet scléral. Confection de la sclérostomie à l'aide d'une pince-emporte-pièce de Kelly ou d'un bistouri/ciseaux de Vannas. Iridectomie périphérique afin de prévenir une procidence de l'iris ou une occlusion de la sclérostomie.
Réadaptation du volet scléral par 2–4 points séparés de nylon 10-0, éventuellement en sutures ajustables pour une lyse postopératoire ; le flux à travers le volet est régulé par la tension des sutures (plus serrée en cas de risque élevé d'hypotonie précoce, plus lâche en cas de filtration insuffisante). Fermeture étanche de la conjonctive par surjet ou points séparés (Vicryl® 8-0/9-0). Vérification de la formation de la bulle et de l'étanchéité (test de Seidel négatif). Pommade Tobradex®.
Postopératoire
- Corticoïdes topiques à fréquence élevée initialement (p. ex. 4–6x/jour), dégression progressive selon l'aspect de la bulle
- Antibiotique topique pendant la première semaine postopératoire
- Antalgie de réserve : Dafalgan® 500 mg max. 8x/jour, Mefenacid® 500 mg max. 3x/jour
Suivi
- Jour 1 : acuité visuelle, tonus oculaire, profondeur de la chambre antérieure, évaluation de la bulle, contrôle choroïdien/rétinien en cas d'hypotonie
- Semaine 1 : tonus oculaire, lyse laser des sutures ou retrait des sutures ajustables si filtration insuffisante ; envisager un renforcement de suture/pansement compressif si la pression est trop basse
- Semaines 2–3 : morphologie de la bulle, needling en cas de cicatrisation débutante
- 1–3 mois : tonus oculaire, champ visuel/OCT, réduction/arrêt du traitement hypotonisant une fois la cible atteinte
3. Implantation du MicroShunt PreserFlo
Indication
- Glaucome à angle ouvert primaire, glaucome pseudo-exfoliatif et pigmentaire avec réduction tensionnelle insuffisante malgré un traitement maximal
- Souhait d'une procédure standardisée, plus rapide que la trabéculectomie, pour une pression cible intermédiaire
- Alternative chez les patients à risque accru d'hypotonie précoce sous procédures à gel-stent (matériau d'implant non expansible)
Diagnostic différentiel / contre-indications
- Chambre antérieure plate, angle étroit dans la zone d'implantation prévue
- Observance postopératoire insuffisante
- Intolérance connue à la MMC
- Conjonctive fortement cicatricielle dans le quadrant prévu
Préopératoire
- Bilan : gonioscopie, périmétrie, OCT papille/RNFL, pachymétrie cornéenne centrale, documentation photographique
- Information et consentement écrit : risque de needling de la bulle (littérature env. 8–15 %), hypotonie précoce/effusion choroïdienne, nécessité d'une révision conjonctivale en cas d'érosion au-dessus de l'implant
- Anticoagulation : adaptation selon le standard interne, en concertation avec le médecin adressant
Préparation
- Collyre de tétracaïne SDU® 1 % x3 (toutes les 5 minutes)
- Désinfection des paupières/cils/cul-de-sac conjonctival avec solution Hibidil®
Matériel opératoire
Appareils
Instruments réutilisables
- Blépharostat de Bangerter
- Ciseaux de Westcott
- Pince à griffe atraumatique (insertion du shunt)
- Porte-aiguille de Castroviejo
Matériel à usage unique
- Solution Hibidil®, solution BSS
- Lidocaïne 1 % sous-conjonctivale
- MMC 0,2–0,4 mg/ml sur éponges
- Implant PreserFlo MicroShunt avec applicateur/aiguille d'introduction
- Fil de nylon 10-0 (fermeture conjonctivo-ténonienne), bandelettes de fluorescéine (test de Seidel)
- Pommade ophtalmique Tobradex®
Déroulement de l'intervention
Anesthésie topique, désinfection et champ stérile comme ci-dessus. Anesthésie sous-conjonctivale en supéro-nasal ou supéro-temporal avec lidocaïne 1 %. Réalisation d'une péritomie conjonctivo-ténonienne à base fornicéale d'environ 3–4 heures de cadran dans le quadrant choisi, avec désinsertion soigneuse de la capsule de Tenon et hémostase.
Application d'éponges imbibées de MMC sur le lit épiscléral pendant le temps d'exposition déterminé individuellement, puis rinçage abondant au BSS. Marquage du point d'entrée scléral à environ 3 mm en arrière du limbe. Confection d'un tunnel scléral suivant la courbure du globe, avec changement de direction de l'aiguille au niveau du trabéculum, puis entrée dans la chambre antérieure parallèlement au plan irien à l'aide de l'aiguille d'introduction fournie.
Avancée de l'implant MicroShunt (biseau orienté vers le haut) le long du tunnel jusqu'à ce que les ailettes de fixation soient juste engagées dans le tunnel scléral distal ; environ 2–3 mm de l'implant doivent se situer en intracamérulaire. Vérification du flux d'humeur aqueuse à l'extrémité distale de la tige ; en l'absence de flux, un amorçage via une canule de chambre antérieure peut être réalisé.
Repositionnement de la conjonctive et de la capsule de Tenon au-dessus de l'implant en évitant toute obstruction distale, fermeture étanche (points séparés ou en matelas au nylon 10-0, ou surjet). Vérification de l'étanchéité aux bandelettes de fluorescéine (test de Seidel négatif). Pommade Tobradex®.
Postopératoire
- Corticoïdes topiques à fréquence élevée initialement, dégression progressive selon l'aspect de la bulle
- Antibiotique topique pendant la première semaine postopératoire
- Antalgie de réserve : Dafalgan® 500 mg max. 8x/jour, Mefenacid® 500 mg max. 3x/jour
Suivi
- Jour 1 : acuité visuelle, tonus oculaire, profondeur de la chambre antérieure, évaluation de la bulle et de la position de l'implant
- Semaine 1 : tonus oculaire, morphologie de la bulle ; envisager un needling précoce en cas de signes d'encapsulation
- Semaines 2–4 : suivi de la bulle, needling au 5-FU si nécessaire en cas de filtration insuffisante
- 1–3 mois : tonus oculaire, champ visuel/OCT, réduction/arrêt du traitement hypotonisant une fois la cible atteinte
Informations complémentaires
Quelles sont les différences entre les trois procédures selon les données publiées ?
Dans les cohortes comparatives, la trabéculectomie permet en moyenne d'atteindre les pressions les plus basses (environ 12 mmHg après 3–5 ans, taux d'échec d'environ 28 % à 3 ans), au prix du suivi le plus intensif. Sur des données à 2 ans, le PreserFlo atteint des taux de succès qualifié d'environ 79 % (PIO d'environ 20 → 12 mmHg), avec un temps opératoire plus court mais un needling de bulle plus fréquent que la sclérectomie profonde. Des données comparatives directes à 1 an entre PreserFlo et sclérectomie profonde montrent une réduction tensionnelle comparable, mais un taux de succès complet (sans médication additionnelle) plus élevé pour la sclérectomie profonde.
Quand envisager une conversion ou une combinaison ?
En cas de perforation peropératoire de la membrane trabéculo-descemetique lors d'une sclérectomie profonde, une conversion en trabéculectomie classique est possible. Les trois procédures peuvent être combinées à une phacoémulsification (adapter individuellement l'ordre, la pression cible et le dosage de MMC).
Sources
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th/6th Edition. eugs.org
- Jóhannesson G, et al. Guidelines for the management of open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol. 2024.
- EyeWiki (American Academy of Ophthalmology). Trabeculectomy; PreserFlo Ab-Externo MicroShunt.
- Étude comparative PreserFlo MicroShunt vs sclérectomie profonde non pénétrante, suivi à 1 an. Clin Ophthalmol (Dove Medical Press).
- PRESERFLO MicroShunt implantation versus trabeculectomy for primary open-angle glaucoma: a two-year follow-up study. Eye and Vision, 2023.
- Review of Ophthalmology. Patient Selection: Trab, Xen or PreserFlo.
- Glaucoma Today. Evolutions in Patient Selection, Sept/Oct 2025.
- Protocole opératoire interne ONO (sclérectomie profonde), Augenzentrum ONO AG.
